2023年4月7日，奉化區(qū)江口街道寧波平輝五金有限公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，致一人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，寧波市奉化區(qū)人民政府成立了事故調(diào)查組對(duì)該事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組由區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)應(yīng)急管理局、江口街道辦事處等單位、部門派人組成，邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委和區(qū)檢察院派人參加，聘請(qǐng)相關(guān)專家參與事故調(diào)查。按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)閱資料、詢問相關(guān)人員及專家論證，對(duì)該起事故進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)單位概況

寧波平輝五金有限公司（以下簡(jiǎn)稱平輝五金），位于浙江省寧波市奉化區(qū)江口街道，成立于2021年9月14日，類型為有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：五金產(chǎn)品制造；金屬制日用品制造；塑料制品制造；貨物進(jìn)出口；進(jìn)出口代理；技術(shù)進(jìn)出口(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。經(jīng)營(yíng)者王某，男，漢族，1970年8月出生，浙江寧波人。????

（二）傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

死者：陳某，女，漢族，1981年3月出生，安徽濉溪人，生前系平輝五金沖壓工。

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB 6721-1986)的規(guī)定，此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約122萬元（不含事故處罰金額）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2023年4月7日16時(shí)40分左右，陳某在平輝五金車間操作壓力機(jī)進(jìn)行沖壓作業(yè)時(shí)，工件飛出致其受傷，工友見狀，立即組織施救，并撥打120。陳安玲被送至寧波第一醫(yī)院經(jīng)搶救無效于當(dāng)日宣布死亡。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

目前，相關(guān)善后工作已妥善處理完畢。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

（1）陳某違反操作規(guī)程。在進(jìn)行沖壓作業(yè)時(shí)未考慮工件的定位方向性和穩(wěn)定性，將工件放在靠近身體一側(cè)作業(yè)；工作前未仔細(xì)檢查工裝狀態(tài)，在未確認(rèn)安全的前提下作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，是該起事故發(fā)生的直接原因。

（2）壓力機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)無安全防護(hù)裝置也是導(dǎo)致事故的直接原因。

2.間接原因

（1）平輝五金未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的間接原因。

（2）平輝五金主要負(fù)責(zé)人未制定壓力機(jī)安全操作規(guī)程；督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，也是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

據(jù)以上分析，調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任的人員

陳某，平輝五金沖壓工。違反操作規(guī)程，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不予追究事故責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的單位和責(zé)任人員

1.平輝五金。壓力機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)無安全防護(hù)裝置，存在缺陷；未對(duì)員工進(jìn)行壓力機(jī)安全操作培訓(xùn)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由寧波市奉化區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

2.王某，平輝五金法人代表、總經(jīng)理。未制定壓力機(jī)安全操作規(guī)程；督促檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由寧波市奉化區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

五、事故防范和整改措施

該起事故暴露出事故單位對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，作業(yè)人員安全意識(shí)低，自我保護(hù)意識(shí)較差。為防止類似事故再次發(fā)生，提出以下防范措施建議：

（一）平輝五金要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)行一次全面安全生產(chǎn)隱患自查。在壓力機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)安裝安全防護(hù)裝置；加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)；教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，嚴(yán)防事故的發(fā)生。

（二）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（三）江口街道辦事處要舉一反三，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查力度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

奉化江口寧波平輝五金有限公司“4.7”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2023年6月6日