2021年10月28日18時6分，寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠發(fā)生一起一般機械傷害事故，致操作工張某當(dāng)場死亡。事故直接經(jīng)濟損失約180萬元。

事故發(fā)生后，寧波市奉化區(qū)人民政府于2021年11月1日成立了由區(qū)監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急管理局、莼湖街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并聘請相關(guān)專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組各成員單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對該起事故進行了調(diào)查。區(qū)應(yīng)急管理局作為牽頭部門，于2021年11月30日將事故調(diào)查報告上報區(qū)人民政府審批，區(qū)政府于2021年12月13日批復(fù)同意事故調(diào)查報告。現(xiàn)將評估情況報告如下:

一、事故定性和原因分析

張某在更換壓鑄機壓射頭操作錯誤，將壓鑄機運行開關(guān)置于自動位置，給湯機運行開關(guān)置于自動檔位置，致使

給湯機自動運行；違反安全操作規(guī)程，在禁止區(qū)域內(nèi)作業(yè)；給湯機機械臂聯(lián)鎖裝置的電氣失效，這些都是導(dǎo)致這起事故的直接原因。給湯機機械臂聯(lián)鎖裝置的電氣失效；寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，是這起事故發(fā)生的間接原因。寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠投資人、廠長謝某未組織制定壓鑄機安全生產(chǎn)操作規(guī)程；督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，也是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的間接原因。

2、事故性質(zhì)

生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、事故責(zé)任認(rèn)定和追究落實情況

1、寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠。根據(jù)調(diào)查認(rèn)定，對本起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，由寧波市奉化區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。2021年12月30日，寧波市奉化區(qū)應(yīng)急管理局對寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠下達了《行政處罰決定書》（甬奉應(yīng)急罰字〔2021〕第2000084號），處以罰款人民幣31萬元，寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠已于2022年1月17日將罰款繳納完畢。

2.謝某，寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠投資人、廠長。根據(jù)調(diào)查認(rèn)定，對本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由寧波市奉化區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。2021年12月30日，寧波市奉化區(qū)應(yīng)急管理局對謝某下達了《行政處罰決定書》（甬奉應(yīng)急罰字〔2021〕第2000085號），處以罰款人民幣1.92萬元，謝某已于2022年1月17日將罰款繳納完畢。

三、事故整改措施落實情況

1、事故責(zé)任單位和人員整改措施落實情況：事故發(fā)生后，寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。及時維修維護本單位的設(shè)備的安全防護裝置，確保設(shè)備本質(zhì)安全；加強對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)；教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，嚴(yán)防事故的發(fā)生。

2、有關(guān)部門整改措施落實情況：收到事故批復(fù)后，奉化區(qū)應(yīng)急管理局將事故調(diào)查報告全文于2021年12月14日及時在政府網(wǎng)站上公開，事故的發(fā)生經(jīng)過和處理結(jié)果在全區(qū)各行業(yè)領(lǐng)域都起到了極大的警示教育作用。

3、奉化區(qū)莼湖街道辦事處按規(guī)定組織開展舉一反三工作，在轄區(qū)內(nèi)懸掛事故教訓(xùn)警示標(biāo)語，并組織轄區(qū)內(nèi)企業(yè)開展了安全培訓(xùn)。2022年5月寧波市應(yīng)急管理局和奉化區(qū)應(yīng)急管理局對生產(chǎn)安全事故單位開展“回頭看”檢查，對寧波奉化莼湖桑強鋁塑門窗配件廠進行了安全生產(chǎn)檢查。

?????????????????????????寧波市奉化區(qū)應(yīng)急管理局

????????????????????????????2022年11月14日